内科胸腔镜是一项侵入性操作技术，主要用于不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义。

　　一、 内科胸腔镜的概念

　　内科胸腔镜又称胸膜腔镜( pleuroscopy) ,它有别于外科电视辅助胸腔镜。其操作通常是在清醒镇静加局麻下进行,一般在胸壁上仅行单点穿刺,整个操作可以在支气管镜室或诊所内进行。 它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的，比传统的硬质胸腔镜更易于操作。

　　内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别

　　胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和/或治疗。内、外科胸腔镜的主要区别在于以下几方面：1、内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;2、内科胸腔镜采用局部麻醉(或加用静脉镇静)下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;3、内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜;4、内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内、外科胸腔镜没有优略的评价，因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证。

　　二、内科胸腔镜的技术操作

　　1，选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6～10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位，切口选择常用6～7肋间。

　　2，局部麻醉：穿刺点处给予1%利多卡因5～20ml局部麻醉，疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

　　3，切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血。遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2～3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。

　　4，操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化。

　　三、适应证

　　内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期;3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗;4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”。

　　四、禁忌证

　　内科胸腔镜是一项安全的检查。胸膜腔闭塞是本项检查的#禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。相对禁忌证包括：1、出血性疾病，以血小板低于4万为临界值;2、低氧血症;3、严重心血管疾病;4、持续的不能控制的咳嗽;5、极度虚弱者。

　　五、并发症及其预防

　　常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。

　　活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血。 活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。

　　此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。

　　总之，内科胸腔镜为一项安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到100%，有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液。

　　郭伟