达成肿瘤精准治疗，需药物治疗、营养治疗“两条腿走路”

　　营养在医疗中起着重要作用。多数器官系统的急慢性疾病对食物摄入和机体分解代谢影响深远，从而增加营养相关的并发症的发生率和死亡率。广义的营养治疗是指通过口服(普通膳食或治疗性膳食)、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。治疗性膳食包括强化食品及口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)。医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。

　　营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进患者康复的不可或缺的重要临床治疗手段。

　　当前的营养治疗有3类作用：①补充性营养治疗，即对原有营养不良或因疾病(如肠痰)丢失营养过多者进行纠正或补充。②维护性营养治疗，因疾病危重，分解代谢率高，分解代谢高于合成代谢(如重症急性胰腺炎)或是由于疾病、手术不能经口进食5天以上(如胃存在幽门梗阻),机体极需营养，而因分解代谢高，达不到组织合成。供给营养的目的在于维持基础需要量。③治疗性营养治疗，某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、赖氨酸等有药理性作用，有明确的治疗性作用。

　　在治疗学中，营养的作用沿袭至今，称之为营养治疗，亦即营养是身体必需的物质，组织器官的生长、修复、功能以及人体的活动、人的思维无一不与营养有关。在当代治疗学中，已认识到营养的供给不可缺少，但并未将它置于重要的位置，对疾病的治疗并不起主要、直接的效果，始终是起辅助的作用。在20世纪70年代是以氮平衡、瘦组织群的量来衡定营养治疗的效果。

　　其后认识到各类疾病患者有着不同的代谢改变，对营养物质的需求与代谢亦不同，营养治疗并不是单纯地提供营养，而更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，这样才能保持或改善组织、器官的功能及结构，也能改善包含免疫功能在内的各种生理功能，达到利于患者康复的目的。某些具有治疗疾病和调节免疫功能的氨基酸，称之为“药理氨基酸(pharmacalaminoacids)或药理学营养素(pharmaconutrients)”。随着免疫学的深入研究，认识到脂肪类有调节烯类介质的作用。鱼油具有抑炎、平衡co-6/w-3比值的功能，起到治疗作用。EN除供给营养外，对慢性炎性肠病有控制、缓解的效果，有预防PN引起肝损伤的作用。术后早期肠内营养降低道衰竭相关肝病的风险。早期EN除营养价值外，其益处包括：

　　(1)胃肠道应答：①维持肠道完整性;②降低肠/胃轴的炎症反应;③维持共生细菌;④促进IgA分泌;⑤对上皮细胞的营养作用;⑥降低内源性致病生物毒素。

　　(2)免疫应答：①调节关键调节细胞增强免疫功能;②调节黏附分子减弱巨噬细胞和中性粒细胞的跨内皮细胞迁移;③促进抗炎性因子Th2的应答;④影响胃肠道抗炎受体。

　　(3)代谢应答：①提高胰岛素敏感性;②降低高血糖、肌肉和组织的糖基化;减轻应激代谢，提高生理燃料利用率。

　　营养既然有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善患者的生存率等作用，不应再称为营养支持(nutrition support)而宜改称营养治疗(nutrition therapy)更为合适。2017年ASPEN及ESPEN最新指南的关键词和全文中均使用营养治疗。使用“支持”改为“治疗”虽仅是两个字的改换，但却是概念上的改变，其意义更加深远，作用更加确切，不仅是有辅助作用，而且有治疗的主导作用，更应得到重视。

　　随着分子生物学、细胞分子学及细胞内传导系统的研究，我们逐步了解了营养素、激素、细胞因子、炎症介质对细胞代谢的作用，以及细胞代谢的调控。我们认为营养治疗不仅具有提供能量与氮的辅助治疗作用，而将成为某些疾病的主要治疗方法之一。营养治疗的目的已从维持氮平衡、保持瘦组织群，深入认识到是维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的功能，调整生理功能以促进患者的康复目的。其中最基本的作用是维护细胞的代谢，而细胞代谢是极其复杂，尚不完全了解的问题，它包含了许多极其细微的改变，如细胞因子的产生，受体、载体的功能以及细胞内蛋白质信号系统的改变等。这些都是正在深入研究的课题。对它们有了了解，才能进一步调整、维护细胞的代谢。