文/霍仕俊 程惠

　　妇科肿瘤放射治疗具有一百多年的历史，适应症包括局部晚期宫颈癌、阴道癌、外阴癌、有手术禁忌的子宫内膜癌、早期宫颈癌都可以选择放射治疗、术后患者有中高危因素时需补充放射治疗、复发转移的一部分患者也需要放射治疗。传统的常规普通放疗照射野大，肿瘤区剂量分布不均匀，正常组织不良反应大，急慢性放射反应发生率高。近年来的调强放射治疗、IGRT、TOM、质子重粒子的放疗技术有了很大的飞跃，肿瘤的放疗更加精准，更好的体现了精准决策、精准定位、精准计划和精准实施。近距离后装放疗由于独特的剂量学分布特点，在宫颈癌放疗中发挥重要作用，通过外照射与内照射的合理结合，给予宫颈肿瘤高剂量的同时，周围正常组织剂量低，毒性反应小。后装内照射放疗在宫颈癌放疗中有非常大的优势，不能被外照射放疗取代。

　　任俊丽，中共党员，放疗腹盆二病区工作，副主任医师、医学硕士;从事妇科、消化泌尿系统肿瘤的放射治疗工作20余年。多次荣获山西省肿瘤医院先进带组医师、先进党员、先进个人等。2017年度、2018年度山西省卫健委“优秀共产党员”。担任吴阶平医学基金会肿瘤放疗专业委员会青年委员，中国研究型医院学会MDT专业委员会妇科肿瘤学组委员，山西省医师协会放疗专业委员会常委，山西省抗癌协会老年肿瘤专业委员会常委，山西省抗癌协会大肠癌专业委员会委员，山西省医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员等社会职务。

　　一切为了患者

　　放疗科是多学科交叉学科。一个优秀的放疗科医生，首先必须有扎实的肿瘤内科学基础，要熟知肿瘤疾病的发生发展，诊断治疗，要具备放射肿瘤学知识，包括放射物理学、放射生物学，分割照射的放射生物效应，不同剂量照射对肿瘤的杀伤效应及对正常组织的损伤程度，还要熟悉影像计算机等相关知识。随着CT、MRI影像技术和计算机技术发展，现代放疗技术已经由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗，可以更加精准的治疗肿瘤。后装内照射的放疗剂量分布也由点剂量发展到体积剂量分布，在体积剂量分布中达到照射剂量的调强，在肿瘤得到放疗剂量优化的同时，最大程度降低正常组织照射剂量。放疗技术与相关学科的发展很快，肿瘤的治疗指南原则也在更新，因此对放疗医师、技师的要求也更高。任俊丽说道。

　　山西省肿瘤医院是我省最大规模的放射治疗中心，放射治疗是宫颈癌治疗的主要手段之一，IMRT调强放射治疗可以通过计算机调整射野的强度分布，提高射野的剂量和形状的适形，增加了靶区的剂量，减少了靶区周围正常组织的受量，因此得到了广泛的应用。IGRT图像引导放疗提高了患者放疗的精确度，图像的配准和融合技术的发展对肿瘤的图像引导放疗的作用越来越重要，图像引导的放疗不仅可以得到准确清晰的影像，当肿瘤靶区移动到放疗射野内时再出射线，这样肿瘤就得到高的剂量照射，进而减少周围正常组织的受量，减少并发症的发生。制定个体化的治疗计划，对放疗靶区和危机器官准确勾画，确定治疗剂量、需要由物理师按照医师设定肿瘤照射的靶区剂量和需要保护的相邻危及器官(OAR)的具体要求在VARIAN等系统中设计最优治疗计划。完整的放疗计划执行包括定位、医师勾画靶区、物理师计划设计、计划审核、验证、复位、每次治疗的精准摆位、加速器计算机计划输出治疗。每一个环节都必不可少，每一个环节都重要 。“医生确定照射攻击的目标，物理师设计可行的最优作战方案，加速器治疗室技师根据治疗计划来精准执行。”这是我们熟悉的简言之的放疗，也就是外照射。宫颈癌后装内照射与外照射最大的不同是将能通过放射源的施源器放置于子宫腔及阴道穹窿，让放射源最近距离作用于宫颈肿瘤，肿瘤临床医师需要根据各辅助检查结果确定肿瘤分期，明确肿瘤的大小、侵犯范围、与邻近周围组织的关系后制定后装治疗预计划，医师将中空的插植针或施源器放置入肿瘤体内或子宫腔后，通过计算机远程控制技术将放射源置于插植针或施源器中，使得肿瘤局部受到高剂量照射，而正常组织影响较小。“我们所有的付出，所有的辛劳，都是希望患者有最大获益。”任俊丽说道。

　　宫颈癌的放疗离不开后装近距离放疗

　　宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居全球妇女恶性肿瘤第二位，且年轻患者发病率有上升的趋势。目前，宫颈癌的治疗手段包括以手术、放疗和化疗等相结合的综合治疗，但很多患者在入院时已经是晚期，失去了手术治疗的指征，而放射治疗是重要的治疗手段，盆腔外照射联合腔内近距离治疗是宫颈癌的经典治疗模式。近年来，随着计算机和影像学技术的进步，放射治疗取得了迅速发展，成为肿瘤综合治疗的重要“武器”之一。在早期子宫颈癌中放疗效果等同于手术治疗，不能耐受手术的患者可以选择放射治疗。而局部晚期子宫颈癌(ⅠB3，ⅡA2期)以及较晚期患者(ⅡB期及以上)推荐放射治疗。广泛性子宫切除术后病理检查发现高危因素(宫旁浸润、阴道切缘阳性、腹盆腔淋巴结转移)需补充术后放射治疗;对于中危因素可按照Sedlis标准处理，发现2个中危因素(肿瘤直径>4cm、淋巴脉管间隙浸润、子宫颈深间质浸润)需补充术后放射治疗;没有高中危因素者为低危患者，不需要补充任何辅助治疗。

　　后装技术是近距离放射治疗的一种治疗方式，也称腔内放疗。宫颈癌的放疗离不开后装放射治疗，2020年7月山西省肿瘤医院率先在我省开展“三维后装近距离放疗”，是患者的个体化内照射放疗，较以往的“二维计划”不同，在CT或MRI引导下精准定位，实现了更加精准更加个体化的内照射放疗。恶性肿瘤一般呈不规则侵润性生长，传统的“二维后装”(下转2、3版中缝)(上接第3版)不能做到完全适形，而“三维”后装放疗治疗可以依据宫颈肿瘤的大小、侵犯部位、侵犯深度，对病灶进行精准照射。

　　新技术开展疗效显著

　　三维后装放疗技术适用于宫颈癌、子宫内膜癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等，尤其可以提高中晚期宫颈癌的放射治疗疗效。近年来，国内外多项研究报道，影像引导的高剂量率三维后装放疗，3年局控率高达90%以上。当肿瘤较大或宫旁及阴道受累的局部晚期宫颈癌，以往的二维后装与常规的三维后装不能够完全覆盖肿瘤靶区，影响肿瘤局控率。使用三维后装基础上的组织间插植针置入(IC/IS)，在危及器官剂量无明显变化的基础上提高靶区CTV-HRD90剂量，让不规则生长的肿瘤“无处可逃 ”。

　　2020年8月，任俊丽医师团队开展CT引导下乌德首例勒支施源器宫颈癌三维腔内后装+组织间插植放疗、外阴复发病灶金属插植针插植放疗、直肠癌术后盆壁转移灶插植放疗、宫颈癌放疗后阴道壁复发病灶插植放疗等。截止目前已行三维后装、三维后装+组织间插植、单纯插植放疗100余例，为局部晚期患者提高了疗效、为复发转移患者提供更多的治疗机会。医院实现了从二维到三维插植精确治疗的跨越，填补了我省三维插植放疗的空白。首例病例，宋女士，55岁，宫颈鳞癌，放疗前核磁显示宫颈局部可见不规则团块，大小约8.3×5.7×8.5cm。盆腔外照射二十次后，肿物缩小至4.5×5.8×5.2cm，核磁显示肿瘤仍侵及宫体与阴道上段。患者局部肿物较大，侵及范围广，常规的二维后装和三维后装无法覆盖较大的肿瘤靶区，给予CT引导下使用乌德勒支施源器三维腔内后装+组织间插植治疗4次，治疗过程顺利，核磁复查结果显示宫颈肿物消失，病灶完全缓解。局部复发/转移病灶经插植放疗后近期疗效也很明显，部分病例完全缓解，临床观察中未见明显不良反应。宫颈癌患者行后装腔内放疗时，施源器宫腔管的放置位置非常关键，任俊丽团队通过在彩超引导下精准引导、精准放置，使患者的治疗更加精准，计划更加合理。三维组织间插植后装近距离放疗的疗效较二维后装时代明显提高，但对操作技术有了更高的要求，治疗前需要非常熟悉盆腔的解剖，对血管、韧带、神经等有清晰的了解，将插植针置入预计划位置，避免不必要的损伤。在准确临床判断的基础上、需要临床医师快、准、稳的操作和团队的合作。每例三维后装插植放疗需用时1.5-2小时，对医师的操作、护士的全方位护理、定位室技师的合作、物理师的计划设计优化。每一细节，每一环节，(下转1、4版中缝)(上接2、3版中缝)都必须做到精准、安全，精益求精的服务于每一位患者，希望患者有最好的疗效。

　　精准医疗时代新步伐

　　传统的二维后装放疗是在二维剂量设计、分析的基础上，以参考点来表示和分析比较放疗剂量，放疗计划是呈梨型的横断面等剂量曲线固定模式分布，不能进行更好的剂量优化，放疗计划有可能没有完全包绕全部肿瘤范围或过度包绕正常组织，造成肿瘤局控率低、周围正常组织接受过多的剂量照射。“三维后装近距离放疗，就是将施源器插入到患者的肿瘤区后，在MRI、CT图像引导下，医师在三维定位图像上勾画治疗靶区和危及器官的轮廓，以体积剂量参数进行靶区处方剂量和危及器官剂量限制，并以该计划完成近距离治疗。”任俊丽讲道，这种技术的优势在于使用銥192高剂量率后装放射源，取代传统模板化治疗，通过核磁共振、CT图像确定肿瘤治疗范围，在常规施源器的基础上增加插植针置入，打破了解剖结构的限制，作为施源器的插植针直接插入肿瘤中心进行放疗，实施个体化精准放疗。任俊丽说：“目前研究表明，任何形式的外照射均代替不了宫颈癌后装放射治疗的地位。后装放疗技术的发展，使宫颈癌患者有了更多的治愈机会。”

　　山西省肿瘤医院妇科肿瘤后装放疗技术实现了从二维到三维插植精确治疗的进步，填补了省内空白。精湛的医疗技术，团结合作的医疗团队，是实施精准放疗的技术保障，医院新的放射治疗技术，为患者提供了新的治疗手段，提升了医院的放射治疗水平，减少患者省外就医，使学科发展步入快速通道。