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【新闻动态】以质赋能 规范筑基 我院结直肠外科开展肿瘤质控指标与病历书写规范专项培训
病历是肿瘤质量控制的核心依据，也是保障医疗安全、支撑学科高质量发展的重要基础。为统一病历书写标准，落实肿瘤专项质控要求，提升结直肠肿瘤诊疗规范化水平，近日，中国医学科学院肿瘤医院山西医院（山西省肿瘤医院）结直肠外科组织全体医师、规培医师及护理质控人员，开展肿瘤质控指标与病历书写规范专题培训。
培训伊始，科主任刘海义作开班动员。他强调，在肿瘤诊疗精细化管控背景下，标准化病历书写并非单纯的诊疗记录，而是贯穿肿瘤筛查、诊疗、康复、随访全流程的关键环节，是核心质控指标统计的基础支撑，直接关系科室及医院肿瘤质控工作质效，对推动学科高质量发展具有重要意义。
本次培训紧扣《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2025版）》两大行业权威标准，结合临床病历书写常见痛点、易错点，以及等级医院评审、医保审核、肿瘤质控专项督查等相关要求开展系统授课。
主讲人刘茂希副主任结合专科特色，系统解读结直肠癌十大核心质控指标，重点明确首次治疗前cTNM分期诊断率、根治性手术规范完成率、术后病理完整报告率等重点指标的定义、统计口径、填报规范及对应书写要求；结合科室真实病历案例，剖析日常文书中首页编码错误、分期记录缺失、病理内容漏填、随访数据不完善等共性问题，提出标准化整改方案。
培训同时细化了结直肠肿瘤专属病历全流程书写规范，明确术前评估、术中记录、术后病理、辅助治疗、随访管理等各环节的填写要求；同步学习《病历书写基本规范》相关条例，严禁涂改、代签、超时限补录等违规行为，强化全员“书写即质控、细节即安全”的工作理念。
培训设置答疑与案例互评环节，参会人员围绕日常工作中遇到的质控指标填报难题、复杂肿瘤病历书写疑问、首页编码优化等问题交流探讨，进一步深化了对培训内容的理解与运用。
此次专项培训统一了科室病历书写标准，帮助全员精准掌握肿瘤质控核心要点，梳理破解了临床文书书写与质控填报的难点问题。结直肠外科将以此次培训为契机，建立常态化病历质控抽查、月度点评、定期复盘机制，将质控指标落实情况纳入医护人员绩效考核，持续开展分层分类专项培训，以标准化文书管理助力诊疗质量提升，推动学科规范化发展。
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