山西省肿瘤医联体在探索中建设

    为落实国家深化医药卫生体制改革的工作任务，推进以三级医院为龙头的医疗联合体建设，充分发挥山西省肿瘤医院在全省肿瘤诊疗服务体系中的辐射带动作用和先进示范效应，根据省卫计委《关于推进优质医疗资源下沉的指导意见》（晋卫〔2014〕29号）和《关于医疗联合体建设的指导意见》（晋卫医政〔2014〕40号）文件精神及相关法律法规，有关单位本着互利合作、共同发展的原则，在平等协商的基础上于2014年9月16日成立山西省肿瘤医疗联合体（以下简称联合体）。

    联合体以山西省肿瘤医院为核心医院，加入联合体的各医院及其他15家医疗机构为合作单位，以分级诊疗、技术帮扶、专科建设、学术交流、科研合作等功能形成互利共赢的肿瘤专业省域合作性组织。这是省肿瘤医院积极推进公立医院改革，主动承担社会责任，帮助引导支持合作单位开展肿瘤特色医疗服务，提高联合体医院的医疗服务能力，打造山西省肿瘤诊疗服务的同质化，提高公众肿瘤防治意识，提高肿瘤患者县域就诊率。

    医联体势在必行

    各级医疗卫生机构普遍存在器械设备更新缓慢、关键医疗技术装备短缺、设备利用率不高等问题,对提升诊疗服务水平形成较大制约。人才、技术、设备等医疗资源的不均衡也导致群众不信任基层医疗卫生机构,不愿意在基层医院就诊,从而省、市级医院成为我省百姓看病就医的主要平台,这不但增加了群众的经济负担,也加大了省级医院医疗压力,而群众“看病难、看病贵、看病远”的问题却远没有得到有效解决。因此,积极探索建立医疗联合体,调配优化全省医疗卫生资源,充分发挥区域内大型医院的人才、技术、管理等优势,实现资源整合、优势互补,帮扶和带动基层医疗机构又好又快发展,满足人民群众日益增长的医疗需求,是当前医疗卫生体制改革中迫切需要进行思考和探索的一个重大课题,势在必行。

    改革让多方共赢

    山西省肿瘤医疗联合体是全省第二家医疗合作组织，包括晋中市第三人民医院、临汾市肿瘤医院、大同煤矿集团有限责任公司肿瘤医院、平定县人民医院、长子县人民医院等，覆盖山西省大部地区，服务人口3000多万。这些医疗机构虽然行政隶属关系不在一个区，但因地域相近，有开展联合诊治的便利条件。

山西省肿瘤医院是全国建立最早的六大肿瘤专科医院之一，是华北地区肿瘤防治中心，是一所集医疗、教学、科研、预防等为一体的大型三甲医院，培养了一批全省乃至国内知名的#专家，能够承担起组建医疗联合体的“龙头”重任。该院院所长李耀平认为，组建医疗联合体是一项多方共赢的改革。

    首先，“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式，方便了患者诊治，减轻了患者的负担。在联合体内，任何一家医院都可以根据患者的病情，建议其到合适的综合或专科医院接受治疗。同时，会根据患者病情的进展转诊到不同的医院。这样，患者既能得到有效治疗，花费也少。

    如感冒患者在联合体内部的大医院确诊后，医生会建议其在社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行后期治疗，一次就能节省费用六七百元。而且我国的医保政策规定，患者在越基层卫生机构诊疗，报销的比例越高。通过到基层就医，患者能节约更多费用。

    其次，各级医院受益。联合体的“龙头”医院承担着章程、技术标准制定、人员培训等职责。联合体内其他医院技术水平提高后，能吸引更多患者在其就诊，从而减轻“龙头”医院的负担，使“龙头”医院能更好地为危重病人、疑难杂症病人服务。

    最后，国家和社会受益。无论是城镇医保还是新农合，病人的花费越高，国家财政需要报销的费用也就越高。联合体内的双向转诊机制降低了病人的诊疗费用，也为国家节约了大量资金。据统计，自联合体成立以来，我院通过已建立的巡回医疗专家库，向合作医院派驻巡回医疗队。截至10月底，共派出医务人员56人次，赴8家联合体合作单位进行技术帮扶。完成乳腺、宫颈筛查360人次；会诊病例320人次；现场手术指导30例；举办健康教育、肿瘤放疗、胸腔镜等学术讲座25场次。联合体的运行在一定程度上缓解了因医患矛盾引起的社会矛盾。

    制度保障运行

    资源共享，提供技术保障。目前，联合体内部的转诊、会诊不仅仅依靠单线电话联系，专家出诊解决。与15家合作医院搭建一条带有远程高清会诊设备的高速信息平台，实现了全员同质化医疗和护理，快速诊断，高效治疗。省肿瘤医院抽调考核合格的、副主任及以上职称或高年资临床带组医师和医技科室主管及以上职称人员，各科室护士长、行政科室管理人员组建了涵盖医疗、医技、护理、管理专业的联合体巡回医疗专家库。每周二合作医院根据自身需求，向省肿瘤医院提出申请，核心医院根据人员配置和工作情况，在专家库里抽调相关人员组成巡回医疗队，每周五集中组织到合作医院开展乳腺、宫颈癌筛查、查房、坐诊、手术、健康教育、专业知识讲座等工作。

    核心医院根据合作单位地域特点及自身需求，依托配套资金，指导合作单位开展辖区内的肿瘤专科建设。力争3-5年使全省半数以上县级医院建成较为规范的肿瘤区域专病中心。逐年提升合作单位肿瘤病人的县域就诊人次。

    建立健全医联体机制，确保医联体取得成效。与合作单位建立长期稳定的对接机制。特指定一名院领导负责对接工作，并指定专人负责具体工作。同时建立相关管理制度和考核机制，定期考核，确保取得合作成效。定期召开座谈会，对本年度工作进行总结，并对下一年度工作安排部署，制定阶段发展目标、合作意向和规划建议等。

建立双向转诊工作机制。患者转诊需填写医院制定的《双向转诊上转、下转单》，并开设双向转诊绿色通道。指导合作单位提高检验检测水平，逐步实行检查检验结果互认。对患者进行个体化诊疗。疑难重症可转至核心医院接受有效治疗，但经济相对较困难的患者可由核心医院制定诊疗方案，在合作单位进行具体救治；需进行临终关怀的晚期患者，依托核心医院相关专家的指导，在当地医院进行救治；病情相对稳定患者由核心医院出具诊疗方案，原则上在当地进行救治。合作单位要同当地有关部门进行协调，积极争取医保优惠政策，提高转诊患者报销比例。合作单位要定期向核心医院上报肿瘤患者就诊人次、双向转诊人次等数据资料。

    核心医院建立了专家选派制度，根据合作单位的申请要求，选派医疗队赴合作单位开展技术指导服务。联合体医院共同努力推动网络会诊平台建设。会诊费用由联合体双方医院、医保机构及患者按一定比例共同承担。对于合作单位的病理会诊申请，视情况给予优惠政策。

    培养推动建设：

    为适应医疗机构改革发展对肿瘤专科人才的需要，推动肿瘤专科医师培养工作的落实，特建立肿瘤专科医师培养师资队伍和管理队伍，培养具有独立工作能力的县级医院肿瘤专科医师100-300人。首期肿瘤专科医师培训已于12月1日正式开班。

根据国家卫生计生委制定的临床医师培训模式，结合肿瘤专科医师实际工作能力培养要求，不断总结交流培训经验，逐步推动肿瘤专科医师人才培养工作的健康发展，优化医疗资源分布结果，促进肿瘤治疗事业的建设与发展。

    合作单位根据自身发展和学科建设需要，向省肿瘤医院提出进修、培训申请。核心医院优先接受合作单位选派人员的进修、培训。依托肿瘤质控部，组织开办肿瘤医师培训班和肿瘤专科护士培训班，对合作单位医务人员进行全方面规范化培训。使其在打好临床工作基础上，能准确询问、书写病史，并对患者进行全面体格检查；熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），能够诊断和处理肿瘤科常见病，具备综合治疗肿瘤的理念，掌握常见肿瘤的处理方法。通过肿瘤专科医师培训，使受训者达到肿瘤专科医师水平，即掌握肿瘤基础理论知识，具有独立从事肿瘤学医疗活动的能力、掌握常见肿瘤的诊断、鉴别诊断及常见治疗方案的选择，对肿瘤常见疾病的诊断、治疗、预防、随访具备初步的经验，初步掌握常见肿瘤诊治技能，掌握肿瘤相关的体格检查及诊断技术；熟悉各轮转科室诊疗常规；掌握肿瘤急症的诊断及治疗。力争每年为合作单位培养医师1-2人，专科护士2-4人；3-5年内，对合作单位肿瘤专科技术人员的培训率达50%以上。合作单位要对培训情况进行考核，年终反馈考核结果。

    在省肿瘤医院临床医师、技师指导下，以直接参与临床治疗实践为主，适当课程教育为辅，紧密结合临床工作实际，培养临床应用型人才，提升参与临床治疗工作能力。根据培养工作需要成立带教组。每个带教组由一个带组医师团队组成。每个带教组带2—3名学员参与临床实践。培养时间为一年，全脱产学习，全年实际工作日不少于48周，1920小时。

    在课程设置上，平均每周安排一个单元讲课（按4小时计算），全年实际工作日不少于48周，即为1920小时；临床实践每周4.5天为1728小时。倡导学员们充分抓紧与利用好时间，注意学习方法。

通过学术交流促进联合体单位提升。合作单位参加核心医院举办的学术活动，核心医院根据合作单位发展需求，采取协作、指导等方式，每年选1-2项安全实用的适宜技术在合作单位推广应用。鼓励合作单位积极参与核心医院科研项目，大力支持合作单位科研活动的开展。同时，合作单位要以联合体名义每年在辖区内举办1-2次公益活动，核心医院安排相关专家出席，扩大联合体影响力，提高公众认知度。合作单位可视自身发展建设情况，提出合作互助的建议和项目。

    在探索中发展

    医疗联合体是医疗机构在自愿互利基础上,对医疗机构人才、技术、设备、信息等资源进行综合有效利用而机制创新的一种组织形式,是落实医疗卫生改革的重要举措，是城乡医疗卫生改革的一种新取向,对于发掘各级医疗机构的潜力、改善基层医疗卫生条件，帮助基层医疗单位加强专科建设,发挥专科优势,使医疗机构更具活力有着重要作用。

    作为一项新探索在运行过程中扔存在如双向转诊是区域医疗联合体分级诊疗的重要一环。但现行的省、市医保和新农合的相关规定，制约了患者双向转诊。医保政策规定，不同层级的医疗机构，转诊住院的起付线、补偿机制不同。患者每转一次院，就要交一次医保起付费。因此，双向转诊，尤其是恢复期的病人往下层级医院转，表面上看是为患者节约了费用，但多缴的起付线又冲抵了这种节约，影响患者转诊的积极性。所以目前的双向转诊，更多的是为国家节约了医保资金，患者积极性并未见太大提高，削弱了联合体医改的创新意义。面对这些问题，解决这些问题并非一日之功就可以达到的。  医疗联合体是新生事物，没有范本可以借鉴，需要不断探索。希望联合体的发展能得到社会更多的支持，使这种医改创新之举更好地惠民、惠国、惠社会。