淋巴瘤科普知识

科普文章 2016-11-14

  一、何为淋巴瘤?

  淋巴细胞是人体的健康卫士,它的职责就是抵抗外来细菌、病毒等的入侵,清除机体内衰老、坏死及恶变的细胞,维护着机体内环境的“整洁有序”。 它的天性就是永无休止的战斗,几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的主战场。因此,从人体出生到生命终老,这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力,淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HD)两大类。临床上以无痛性淋巴结肿大最为典型,肝脾常肿大,晚期有恶病质、发热及贫血。

  二、淋巴瘤有哪些临床表现?

  淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性进行性肿大,表面光滑,质地较韧,触之如乒乓球感,或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见,腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现,比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大,起病比较隐匿,发现时淋巴结肿大往往比较明显。

  肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫,并引起相应的症状,如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉,导致血液回流障碍,表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等;盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等,造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸,并引起腹痛、腹胀。

  淋巴瘤也可以侵及或原发于淋巴系统以外的器官,表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻,如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌,可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等;皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等;侵及颅脑,可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪;侵及骨骼,可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部,可出现鼻塞、流涕、鼻出血等,类似于鼻咽癌的表现。

  淋巴瘤是全身性的疾病,因此,除了上述局部症状,约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。

  三、淋巴结肿大就是淋巴瘤吗?

  淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型,虽然在全球各个国家和地区的发病率并不一致,但是通常为2~5/10万人,在恶性肿瘤中仅排在第8~10位。淋巴细胞的职能就是人体的健康卫士,因此,每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。大多数情况下,炎性反应消除后,增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小,但是如果是长期、慢性炎症刺激,增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复正常。但是这些淋巴结中的淋巴细胞并没有发生恶性转变,因此称为淋巴结良性疾病,例如,慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等,此时淋巴结的肿大常较轻,质地较软,有触痛感,抗炎或抗结核治疗有效。

  淋巴结还是人体的“清洁滤器”, 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能发生相应区域的淋巴结转移,例如,头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌晚期都会出现颈部和锁骨上淋巴结转移,妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结转移,称为淋巴结转移癌,无论从疾病性质还是治疗方面,和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此,淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌,则要以治疗原发肿瘤为根本原则,例如胃癌锁骨上淋巴结转移,应该治疗胃癌本身。

  四、如何确诊淋巴瘤?

  淋巴瘤的主要确诊依据是病理诊断,也就是到显微镜下寻找淋巴瘤细胞。医生丰富的临床经验,详细的化验检查,目前#的影像学检查如PET-CT,有助于提出正确的诊断方向、但是无论如何都不能替代病理诊断。因为在显微镜下不但要观察细胞的形态,而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应,所以,对于慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大考虑本病时,#取完整的淋巴结送检。对于无法完整切除的淋巴结、深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检,胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检,胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检,必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。在病理标本不足以确诊时可能需要联合流式细胞技术、染色体检查、PCR技术及FISH等检测手段做出#诊断。虽然比较麻烦,但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤,再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断,一方面是为了明确淋巴瘤是否复发,另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化,治疗和预后往往也随之而变。

  如果病理诊断初步考虑淋巴瘤,还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤,也要继续进行病理分型,因为目前已知淋巴瘤有近70种类型,不同类型的治疗和预后差别非常显著。因此非常需要我们有耐心去等待一个准确的病理诊断。

  五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查?

  淋巴瘤是一类全身性疾病,因此,在淋巴瘤诊断明确以后,还应该进行全面评估和检查,目的有两个:(1)对疾病进行分期:分期不同,治疗原则、疗程和预后往往有较大差别;(2)保存起病初期的基础数据,便于在治疗后对疗效进行评估,是继续原方案治疗还是更换治疗方案。一般包括颈胸腹部增强CT或PET-CT、骨髓穿刺涂片、活检及流式细胞学检查,有时还需要做胃肠镜、气管镜等检查,或者腰椎穿刺检查脑脊液等。

  另外,还需要常规检查血常规、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、心电图、心脏超声、病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒、EB病毒等。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗,心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷,是否需要其他内外科治疗保驾护航,化疗药物和剂量是否需要调整,有无影响预后的不良因素等等。因此,在取得病理诊断后、初次治疗之前,等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多,花费较高,等待时间较长,但这是正确诊断的一个重要内容和过程,也是正确选择治疗方案的必要前提。

  六、确诊淋巴瘤后如何治疗?

  按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”,目前已知淋巴瘤有近70种病理类型,可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。

  不同的淋巴瘤类型,治疗的原则不同,治疗方案和疗程也不同;即便是同一种类型,不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄,治疗也不完全相同;血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。

  在全部检查结束后,实施治疗前主管医生会和患者及家属进行详细谈话,沟通之后的治疗计划:是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、复发率、复发后的治疗原则等等。

  目前我院淋巴瘤的治疗方案、剂量都是遵循国际规范,并根据患者的身高、体重、体表面积、年龄等计算治疗剂量。但是患者个体之间也会千差万别,因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理,比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此,也不能完全避免某些不良反应的出现。例如,几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等,只是发生程度和侧重面不同而已,因此,为了安全、顺利、按时地开始下一个周期的化疗,如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化,并按照要求定期复查血象及肝肾功能。

  任何一种化疗方案都不可能达到100%的疗效,是否有效主要与患者的个体差异有关,有的患者天然携带某些耐药基因,对某些化疗药物天生耐药,因此一般每化疗2个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果,如果没有达到理想效果,可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。

  尽管临床表现多样,诊治过程复杂,但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一,尤其自20世纪90年代起,淋巴瘤的基础研究、病理分型和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一,目前通过化疗、造血干细胞移植,大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存,甚至有些分期较晚、发病时很重的一些病例,正确治疗后亦可以达到治愈。

  七、 淋巴瘤的病因是什么?淋巴瘤遗传吗?

  像其它恶性肿瘤一样,目前仍未发现淋巴瘤的明确病因,较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关,例如,人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤,发病率比普通人群高60-100倍;霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关,HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关,幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因,丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关,鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。

  机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。

  虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者,但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性,这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外,如上文所述,虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关,但是肿瘤发生的机制非常复杂,感染只是其中一个外在因素,目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此,作为淋巴瘤患者的亲属,淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。

  但是,如果接受过大剂量、多疗程化疗,尤其是某些影响生殖功能的药物,建议患者在治疗期间避免生育;为了孩子的健康和家庭的幸福,也建议在治疗结束3年后再考虑生育。

  减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能,不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率,也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则,值得每个人在日常生活中关注。

  王列样 苏丽萍