根据山西省卫生厅有关文件精神，为进一步完善我院医疗安全管理，强化质量控制、减少和预防医疗差错事故和医疗纠纷的发生，不断提高医疗护理质量、确保医疗安全，特制订我院医疗安全管理制度如下：

一、科室要加强管理，明确岗位责任，各部门及医务人员必须严格遵守有关法律、法规和诊疗护理技术操作常规、规范，恪守职业道德规范。认真履行岗位职责。重视医疗质量，确保医疗安全。

二、医务人员要认真学习和领会国务院新颁布的《医疗事故处理条例》及相关的配套文件和法律法规，增强法律和医疗安全意识，按照循证医学原则逐步规范医疗行为的全过程，采取切实有效的措施加强医疗安全管理，努力提高医疗质量，防范医疗事故的发生。

三、严格执行急诊首诊负责制，不得以任何借口和理由推诿、拒收急诊患者，如因我院技术条件所限，需要转院治疗或因患者及其亲属主动提出转院要求时，必须由接诊医师报请上一级医师及科主任检查同意并签名。同时应由接诊医师将转诊理由和转诊途中可能发生的问题向患者及其家属讲清，并在病历上详细记录，由患者或其亲属签名。若患者或其家属要求派医护人员护送时，科室要派人护送，按规定收费。

四、严格执行本院医师门诊和值班制度，值班医师和护士必须坚守岗位，全面负责处理病房患者和危重病人的病情变化，做好急诊应急准备工作。如有擅自脱岗，按有关规定追究责任。各科一律不得派进修医师单独值班，本院没有授予处方权的进修医师一律不准单独为病人处方开药，因违纪引起的不良后果由所在科室及本院带教医师负责。

五、院外的各项辅助检查报告只能作为参考，不能作为我院疾病诊断和治疗的依据，必要时在本院会诊或重新检查，若患者或家属拒绝检查，须由其写书面意见，后果自负。

六、严格执行三级医师查房负责制，各科要规定各级医师的技术职责权限和范围，手术科室要规定各级医生手术范围，严格掌握手术适应症，按技术职责权限规定，严格执行，逐级把关。凡超越本职范围的重大手术、技术操作和重大治疗措施的变动，都必须在上级医师的参与和指导下进行，要在病历中明确记录并报医务科备案；内科患者化疗方案必须由科内讨论制定后方可实施；放疗技术人员要认真执行医嘱，严格遵守操作规程，确保准确定位、定量、定时、负责地做好治疗。

七、在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、拟采取的医疗措施、可能出现的医疗风险、副作用、合并症等如实告知患者或家属并记录在病历中，对患者及家属提出的问题及时解答，但是应当避免对患者产生不利后果。

八、临床各科室必须严格执行危、急、重症患者会诊制度、手术病人术前讨论制度、术前谈话并签字制度。凡择期手术病例，各科室必须组织术前讨论，对手术适应症、手术方法、术中注意事项和可能发生的问题及防范措施要提出具体意见，术前讨论意见应详细记录于病历中。凡急诊手术，必须经副主任医师以上的医师制定手术方案，按技术职责权限和范围规定确定术者。

九、各临床科室必须对每个出院病例进行回顾小结，对每例疑难和死亡病例进行认真讨论并记录在病历中，要把此项制度作为总结经验，吸取教训，提高业务水平的一项重要学习内容。

十、各临床科室在对病人治疗前必须要有病理诊断，对不易取得病检的病人，必须要有辅助检查支持，并经全科讨论确诊并征得病人及家属同意并签字后方可实施治疗，坚决杜绝误诊误治及由此而引发的医疗纠纷。

十一、为确保疾病的规范化治疗，减少医疗纠纷的发生，各科在收治病人时必须按本专业收治，不得跨专业收治患者，由此引发的医疗纠纷由科室承担全部责任及经济赔偿。

十二、护理工作要严格遵守护理各项规章制度及操作规程，做好四查八对，提高护理质量，保证病人的医疗安全。全院各科室应积极推广整体护理，提高护理技术，改善服务态度，做到患者满意，家属放心。

十三、除保证急诊、急救、大手术用血外，要严格控制临床用血、遵守临床用血管理制度，杜绝滥用血液，提倡成分输血。要求所有手术患者、拔牙患者及输血患者把HIV 、乙肝、丙肝和梅毒检验做为治疗前检验常规，主管医师必须在术前及输血前下医嘱并开出化验单。

十四、2002 年9 月1 日起施行的《医疗事故处理条例》及其配套文件制定的医疗纠纷要实行举证责任倒置的规定，对医疗机构工作人员提出了更加严格的要求，全体医护人员必须加强法律意识，要严格履行相关手续，如知情同意书、各项签字，注意病历资料的收集保管，严格病历转送、出入库、门诊、病房病历交接手续，病历及病理切片等资料一概不外借，防止丢失，保证其安全、完整、真实。如确需会诊者由院内组织会诊。特别是要保证对病史记录这一最原始的证据完整性、真实性和客观性，对手术记录、医嘱、输液、输血等实物在发生医疗纠纷时需及时封存等相关知识应加强学习。十五、药剂科要做好毒、麻药品、剧毒化学品试剂的管理工作，制定严格的工作制度，做到专人、专柜保管，防止外流。

十六、为保证医疗安全，各科室和个人不允许私自进行药物临床观察实验，必须由医务科备案后统一安排进行。

十七、各科室要做好仪器设备管理，特别是大型贵重仪器设备的使用，科室要做到专人负责、定期保养、及时检修，确保设备的完好率。严格做好放射源的管理，防止放射泄露事故的发生。

十八、为保证医疗急救用车，救护车由医务科统一调派，确保医疗用车。

十九、各科室必须严格执行医疗质量管理办法，要抓质量、抓管理，提高我院医疗护理质量，医院每月结合上述有关规定对医疗质量进行检查，对达不到质量标准和上述规定的科室将按质量控制考核办法和规定进行处罚。