一、成立护理质量管理委员会，并建立质量考核小组。各级管理组织制定明确的质量管理目标及质量控制标准，检查达标措施落实情况。

二、质量控制标准包括：护理管理质量标准、护理人员素质标准、病房管理、分级护理、护理文书、急救物品管理标准和专科护理标准等。

三、各考核小组严格按照质量标准，每月进行考核，结果上报护理部，护理部每月向科室反馈检查内容。

四、参与质量控制小组的临床护士长，可抽调科内骨干护士或质量控制成员参与质控活动。

五、护理部查房，发现问题及不足之处，及时与护士长及（或）护理人员沟通，给予纠正或责成科内制订改进措施；征求患者及护理人员意见，督促工作的改进。

六、坚持夜查房制度，及时或每月与护士长沟通，月总结汇总，纳入质控。

七、护理管理考评每季度一次。

八、执行安全管理制度、护理缺陷管理制度等，落实安全措施。全院无护理事故，中度以上（含中度）随时上报护理部，轻度护理缺陷及时记录于护士长手册或随手册上报。

九、严格执行医院医德医风条例，定期开展工作满意度调查（≥95%），每月汇总，以例会等形式反馈给科室，及时改进和加强工作。

十、护理部每季度召开一次以上质量和安全分析会，分析讨论护理工作运行过程中存在的问题及原因，提出可行的改进措施并检查落实情况，努力保证护理质量持续改进。

十一、科室如不能积极提供医院各考核小组所需资料，其考核“项目”计为零分（如文书、班次、人员等）。

十二、护理质控依据《护理质量考核细则》。

十三、 各科室每月第三周周二下午召开质量安全分析会，讨论质量 、安全、服务、流程中存在的问题，及时分析及时解决。