一、院科两级均有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。

二、院科两级制定相应护理质量标准，包括护理管理、病房管理、护理文书、级别护理、各专科护理质量标准等。

三、建立院科两级护理质量管理组织，并定期开展工作，如质量分析会等。

四、制定院科两级质量考核办法，与绩效挂钩。

五、科室考核周有重点，月要全面。医院考核月有重点，季要全面，特殊情况除外（危重患者检查跟踪等）。

六、护理部每周深入病房检查各项工作，发现问题及不足之处，及时纠正并广泛征求患者意见，针对患者的需求改进工作。

七、执行护士长值班制度，每月总结汇总分析，纳入质控内容。

八、每月印发护理质控专刊，通报本月护理质量问题全院共享。

九、每月发放护理服务满意度调查表，了解患者需求，不断改进工作。

十、管理者做到严以律己、客观真实、公平公正、不徇私情。

十一、重点部门（洁净手术部、ICU、无菌室、供应室、内镜室）严格执行医院感染管理制度。

十二、执行护理不良事件及隐患信息报告制度。