一、为加强护理质量安全管理，有效防范和规范处理护理质量安全事件，根据《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》、《山西省肿瘤医院护理质量控制标准》等制定本办法。

二、护理质量安全告诫谈话（以下简称告诫谈话）的对象是发生重大护理质量安全事件或者存在严重护理质量安全隐患的科室护士长或该护理团队(以下简称谈话对象)。

三、告诫谈话由分管领导实施，护理部负责组织、记录和存档。

四、告诫谈话应当一事一告诫。告诫谈话以个别进行为主，对普遍性问题也可采取会议告诫谈话或集体告诫谈话。

五、出现下列情形之一的，将组织告诫谈话：

（一） 科室发生重大、特大护理质量安全事件时；

（二） 发现科室存在严重护理质量安全隐患时；

（三） 当月护理质控检查低于平均分15分时；

（四） 连续三个月科室护理工作满意度低于平均值15分时；

（五） 护士长个人满意度低于60%时；

（六） 发生护理纠纷或投诉时；

六、组织告诫谈话应当经分管领导批准。

七、谈话对象接到告诫谈话通知后，应当按照规定和要求接受告诫谈话，不得借故拖延；接受告诫谈话时，应当如实陈述事件经过及调查处理情况，不得捏造或隐瞒事实真相。

八、护理部应当按照以下要求开展告诫谈话工作：

（一） 护理部组织相关专家进行必要的调查核实及讨论分析，对护理质量安全事件进行归因分析，提出护理质量安全管理改进建议，做好告诫谈话计划安排；

（二） 除外科室发生重特大护理质量安全事件其他事件将提前5个工作日将告诫谈话时间、地点及拟告诫谈话的主要内容通知谈话对象，并要求谈话对象准备书面说明材料；

（三） 院(所)告诫谈话人员(以下简称谈话人)不得少于2人；

（四） 参与告诫谈话的工作人员应当认真填写《护理质量安全告诫谈话登记表》（附件），做好谈话记录，并由谈话对象签字。谈话资料应存档保管。

九、告诫谈话按照以下程序进行：

（一） 介绍参加告诫谈话的工作人员；

（二） 向谈话对象说明谈话原因，指出科室存在的主要问题及其严重性和危害性；

（三） 听取谈话对象对有关问题的解释说明、已经采取的整改措施及其效果；

（四） 对进一步加强护理质量安全管理提出具体要求，明确整改期限，整改期限一般不超过3个月；

（五） 现场填写《护理质量安全告诫谈话登记表》并签字。

十、告诫谈话结束后，谈话对象应当立即组织落实整改意见，并在整改期限届满后5个工作日内向护理部提交书面整改报告，护理部应当对整改措施的落实情况及其效果进行监督检查。

十一、谈话对象无故不参加告诫谈话的，院(所)将予以通报批评，且取消三年的各项评优申请。

十二、科室经告诫谈话后未及时进行整改或整改措施不到位的，院(所)予以批评教育并督促改正。

十三、本办法自发布之日起实行。