山西省肿瘤医院·研究所

关于开展进一步规范医疗及收费行为

加强医保基金监管专项行动的通知

院所各科室：

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，发挥着服务群众、保障民生的重要作用，为保障医保基金安全，维护参保人员的利益，建立监督检查常态机制，根据国家医疗保障局《关于做好2019年医保基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)及省、市医保相关要求,结合院所工作实际，现就开展“进一步规范医疗及收费行为加强医保基金监管”专项行动相关要求通知如下。

　　一、指导思想

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九届五中全会提出的“全面推进健康中国建设”重大战略部署，紧紧围绕保障民生，兜底线、织密网、建机制，持续完善医保基金监管制度，延伸监管触角，创新监管方式。通过开展专项行动，进一步加强法规法纪宣传，强化日常监督管理，构建多部门联动机制，增强医务人员规范医疗行为、严格遵守医务、医保、物价收费等管理规定的自觉性，共同为医保基金管理和使用营造良好环境。

　　二、组织机构

　　为加强专项行动组织领导，确保专项行动顺利开展，成立院所专项行动领导组。

　　组 长：范双民 张桓虎

　　副组长：赵国良 王俊田 杨晓棠 马晋峰

　　侯向前 于雁玲(常务) 白文启

　　成 员：曹 峰 李国栋 车淑贞 王俊兰

　　康 毅 王翠玲 胡亚洲 胡晓东

　　乔志刚 胡雁平 郝志英 李力敏

　　褚德勤 张文丽 吕永强 王海蓉

　　赵善斌

　　工作职责：

　　1.负责全院所专项行动的统筹指挥。

　　2.负责督导专项行动各项工作。

　　3.负责对专项行动纪检督查组查实上报的重大违规问题研究处理决定。

　　4.负责协调解决专项行动工作中的重点、难点问题，确保专项行动顺利开展。

　　领导组下设专项行动办公室、纪检督查组、医保督查组、医疗督查组、物价收费督查组、医疗器械督查组。

　　(一)专项行动办公室

　　设在新农合管理科、公费医疗医保科。

　　组 长：于雁玲

　　副组长：车淑贞 王俊兰

　　成 员：胡亚洲 康 毅 王翠玲 郝志英

　　李力敏 张文丽 吕永强 赵善斌

　　李红英 赵 敏

　　工作职责：

　　1.负责督导各小组严格履行专项行动工作职责。

　　2.负责收集汇总各科室自查自纠报告及各督查小组的工作报告，报送领导组和纪检督查组。

　　3.负责上报专项行动工作中发现的重大违规问题。

　　4.负责协调专项行动工作中遇到的问题，确保专项行动顺利开展。

　　5. 负责召集成员会议，分析研究，协调解决发现的问题。

　　(二)纪检督查组

　　组 长：侯向前

　　副组长：胡晓东 胡雁平 乔志刚

　　成 员：刘 涛 乔 钰 訾宪隆

　　工作职责：

　　1. 负责提出违规违纪行为的处理建议。

　　2. 规范违规违纪线索受理、交办、核查、反馈等工作流程和工作机制，对有价值的线索，认真核查，限时办结，并向领导组报告。

　　(三)医保督查组

　　组 长：于雁玲

　　副组长：车淑贞 王俊兰

　　成 员：康 毅 胡亚洲 郝志英 褚德勤

　　赵善斌 李红英 赵 敏 宋蓓蓓

　　工作职责：

　　1.负责医保相关政策的宣传、培训及解释工作。

　　2.督导科室医务人员严格执行省市医保医疗服务协议。

　　3.按照医院医保审批流程及相关规定，与医务科、财务科、门诊药房、信息中心共同加强门诊慢性病/大额疾病及特药的审核管理。

　　4.督导省市医保工作人员认真审核门诊慢性病/大额疾病、特药申请资料、检查检验申请单、处方等。

　　5.督导门诊药房审批处方人员认真审核慢性病/大额疾病、特药处方，发现可疑处方或签字，及时核查并将核查情况报科室负责人和纪检督查组。

　　6.督导财务收费人员认真识别慢性病/大额疾病、特药审核章印及签字，准确选择医保类别，发现可疑票据或章印，及时核查并将核查情况报科室负责人和纪检督查组。

　　(四)医疗督查组

　　组 长：马晋峰

　　副组长：康 毅 郝志英

　　成 员：李力敏 石砚海 王治海 景俊杰

　　张 涛 李 俊 严虹霞 王 印

　　范光华 苏 鹏 张振君 程雪梅

　　工作职责：

　　1.负责规范医疗行为，定期检查、分析、评价和总结科室医疗质量;制定过度医疗质量控制考核标准。

　　2.负责新引进诊疗技术项目准入、备案及监管;核查相关资质(包括科室诊疗、人员执业、实验室等)，规范实验室检查项目。

　　3.负责医用耗材的临床使用、监测、评价等专业技术服务日常管理工作。

　　4.督导医技、研究所等科室优化检查项目模板，方便临床医师选择，避免过度检查。

　　5.督导临床医师认真执行《病历书写规范》，及时完善病程记录、知情同意书等医疗文书。

　　6.加强外购药品管理，制定相关管理制度和处罚办法。

　　7.督导临床医师按照药品说明书使用范围、《医保药品目录》等合理用药。

　　8.督导药师参与制定临床药物治疗方案的设计、实施与监测，促进临床用药安全、有效、经济、合理，避免过度用药。

　　(五)物价收费督查组

　　组 长：白文启

　　副组长：胡亚洲

　　成 员：李力敏 王翠玲 刘冰新 牛巧红

　　赵善斌 周慧琴 黄 河 狄 焕

　　李 勇

　　工作职责：

　　1.负责对收费人员进行物价收费相关培训工作，负责物价收费项目内涵解释工作。

　　2.负责督导各收费科室严格执行物价收费相关规定，杜绝套码收费、分解收费、重复收费、多收费等违法违规行为。

　　3.负责督查科室收费行为，发现收费人员或相关科室存在失职渎职行为，或反复出现违规收费问题，屡教不改的，经核查后报领导组和纪检督查组。

　　4.负责对科室新开展项目申报材料进行收集、整理、汇总，组织专家论证，及时向省卫健委及省市医保局和物价主管部门报送，并持续追踪反馈。

　　5.负责按照医疗服务项目价格标准和医保目录准确进行诊疗项目及耗材目录对应。

　　6.负责监控医用耗材进销存情况。

　　(六)医疗器械督查组

　　组 长： 王俊田

　　副组长： 李力敏

　　成 员： 胡亚洲 赵善斌 石砚海 李 泽

　　王旭荣

　　工作职责：

　　1.负责对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理。

　　2.加强试剂管理，确保合法合规。

　　3.督查大型设备配置证及年审情况，确保证件在有效期内。

　　4.督导高值耗材专用条形码使用。

　　三、实施步骤

　　本次专项行动时间为2021年1月-12月，分为自查自纠、检查验收、总结规范三个阶段。

　　(一)自查自纠阶段(1月-4月)

　　1.院所各科室对所有收费项目，包括检验检查、诊疗、药品、耗材等进行逐一排查。采取切实有效的措施，杜绝套码收费、窜换项目收费、重复收费、超限用药、过度检查、过度用药、不合理诊疗等违法违规行为。

　　2.对外购药品、外出检查、过度使用高值耗材、医保目录外费用占比过高等上级部门检查和老百姓关注的重点问题，分析原因，严查立改。

　　3.制定合理治疗、合理用药、合理收费相关管理制度。

　　4.自查自纠时发现欺诈骗保线索，立即报告纪检督查组。

　　5月10日前，各科室将自查自纠工作报告，包括存在的问题、采取的措施、取得的成效及合理化建议等，经科室负责人签字后报至专项行动办公室。

　　(二)检查验收阶段(5月-8月)

　　各工作组综合运用大数据、检查病历、下科室检查等方式， 对医保、物价检查(2019年国家医保局飞检、省市医保联合检查、2020年大型医院巡查、省市医保联合检查、网监等)发现的问题，逐一核查整改情况。检查中发现欺诈骗保线索立即报告纪检督查组。

　　9月10日前，各组将检查结果报至专项行动办公室。

　　(三)总结规范阶段(9月-12月)

　　各工作组对专项行动认真总结，将总结报告(组长签字)报至专项行动办公室，办公室汇总后报送领导组。对违规违法线索，经核查属实的，按照规定给予绩效管理、通报批评、取消晋升晋级、评优评先资格等处理，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关。

　　四、工作要求

　　(一)院所各相关科室要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，认真组织实施。科室负责人作为第一责任人，要扛起抓落实的政治职责，靠前指挥，真正把工作抓在手上，把责任扛在肩上，防微杜渐，切实把压力传导到科室每一名工作人员，做好专项行动各项工作。

　　(二)各工作组要加强监督管理，切实履行职责。工作组相互之间密切配合、互通信息、加强联动，对行动中发现的问题，认真剖析、找准症结，及时整改、堵塞漏洞，加强源头治理，确保在解决突出问题和加强薄弱环节上取得明显进展，切实保障医保基金安全。