医嘱是指医师在诊疗中下达的医学指令,是护士对患者施行各种治疗、护理等具体措施的依据。执行医嘱时做到精神集中,认真、细致、准确、及时。
一、确定医嘱内容与患者身份一致,楣栏内容准确完整。未具备本院注册资格的医护人员不得下达与执行医嘱。
二、审核医嘱内容、时间、医师签名是否规范,如有疑问及时向医师提出,核实无误后方可执行。
三、医嘱签收、打印准确及时,签全名和时间。
四、设长期有效医嘱执行单,执行有记录,签全名及时间。
五、临时医嘱24小时有效,执行有记录。
六、长期备用医嘱(PRN),每次执行后须记录在临时医嘱栏内,(写明执行时间,并签名;SOS医嘱12小时有效)。
七、即刻执行医嘱,执行时间≤15分钟。
八、日常诊疗活动中护士一律不执行口头或电话医嘱。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达,对医师下达的口头医嘱,护士需向下达医师复诵一遍,医师确认后方可执行,抢救结束后医师需在6小时内据实补记医嘱。
九、执行药物过敏试验医嘱时,应将皮试结果记录于医嘱内,并注明药物批号。
十、更改或取消医嘱时按规定执行,并签全名。
十一、静脉输入多种药物时,护士应严格执行分步医嘱,对可疑医嘱应当及时报告医师处理。
十二、长期有效医嘱执行单、输液单等由执行护士签名,不归入病历。
十三、无医嘱护士不得给患者进行对症处理,但遇抢救垂危患者生命的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情先行实施必要的紧急救护,但应做好记录并及时向主治医师汇报。