疼痛是非正常刺激对人体产生的不愉快或难以忍受的主观感觉和功能、行为的改变。在医学上疼痛包括：癌性疼痛，慢性劳损和无菌性炎症所致的疼痛(如腰肌劳损)，术后疼痛，分娩疼痛，神经疼痛等。我们今天讨论的是癌性疼痛。癌性疼痛，顾名思义与癌肿有关，约70%癌症病人再病程中会出现疼痛。癌痛因何而产生呢?约78%于肿块本身有关，肿瘤压迫，骨、神经等脏器的侵犯和转移是癌痛的最常见原因，其他如衰落、便秘、褥疮等身体状况也会引起疼痛。值得注意的是，一些心理状况的改变，如恐惧、焦虑、愤怒、孤独等因素也会引起或加重癌痛。癌痛对患者及家属都是一种折磨，只有疼痛得到了满意的治疗，病人的生活质量及身心状态才能得到改善，才能对疾病本身进行更有效的治疗。2001年第二界亚太地区疼痛控制会议上提出“消除疼痛是患者的基本人权”，可见医学界已经将疼痛的治疗提高到一个很重要的位置。
结合临床实践，我们发现癌痛在国内还远远未得到足够的重视和治疗，我们的癌痛治疗还停留在发达国家20年前的水平。导致这样的现状主要有以下三方面的原因：一是医务工作者观念不正确，疼痛重视不够，二是医药管理部门管理不合理，比如病人出院后就很难再渠道止痛药物，药物费用高，止痛药物在乡镇等下级医院没有普及等等，三是患者及家属教育不普及，患者及家属对于疼痛治疗有着重重顾虑，这与社会和医疗机构，特别是医疗机构对患者的用药教育不到位有很大关系，这也是医务人员工作上的一个盲点。比如，我在临床上常常看到这样的现象，某患者在使用镇痛药物进行癌痛治疗中，渐渐感到12小时1片药物镇痛效果下降了，医生让他加量但并不说明为什么加量，患者就认为自己病情加重了，也觉得医生只是在敷衍他，结果导致了医患关系的疏远，不知大家是否有过这一类的体会。而事实上，如果病人了解了我们后面要谈到的这些镇痛药物的特点就不会产生出这些误会了。作为病人毫无疑问有权利了解疾病治疗的相关信息，而对于医生要求他查房时对每一个病人都详详细细的做解释，在时间上也是不现实的，好医生必须有时间去不断学习，充实自己，才能保证给予病人的是实实在在的帮助而不只是空洞的安慰。因此，我们今天召集大家就癌痛治疗的相关知识做一个详细的宣教，希望集中的带给大家正确的癌痛治疗观念，使医患携手共克癌痛。
我今天的内容分为以下几部分：一，癌痛如何评价(介绍0-10分级法)，二，癌痛的治疗方法，三，常用的止痛药有哪些，该如何使用，有哪些不良反应，四，病人如何配合医生进行止痛治疗，五，家属在止痛治疗中能起到哪些作用。
一， 癌痛评估
为什么要对癌痛进行评估?因为癌痛是病人的主观感受，外人很难准确了解病人的感受，需要有一种方法将病人的感受转化成具体的数字，让医生能够了解疼痛的程度，从而针对性使用不同级别的止痛药物，并对用药后疼痛强度的改变也就是止痛药的效果有正确的了解。
癌痛的评估临床最常用的是0-10分级法，即把无痛定义为零，把最痛定义为10，自己给自己的疼痛程度打分，划分出疼痛的程度，以帮助医生使用止痛药物。比如一例病人，肺癌侵犯胸部的肌肉，在早期侵犯是程度较轻，引起时有时无的局部胀痛，不影响睡眠，活动后能稍缓解，这种情况通常是评分为1-3分，为轻度疼痛。如果侵犯加重，引起的疼痛持续存在，但有时能稍缓解，有时又影响睡眠，这时通常评为4-6分，为中度疼痛。如果进一步发展引起了肋骨破坏，疼痛不缓解持续存在，影响活动和睡眠，甚至入睡后痛醒，评分可达7-10分，为重度疼痛。病人学会评估疼痛程度将使医生能更好的获得疼痛的真实情况避免人为的偏差。不同的疼痛程度使用的药物级别是不一样的，这一点在后面将讲述到。
二、癌痛的治疗方法
癌痛，顾名思义是癌肿引起的疼痛。癌痛的治疗方法分为2类，即针对肿瘤的治疗和缓解症状的姑息治疗。针对肿瘤的治疗是指手术、放疗、化疗，肿瘤缩小了，因其而引起的疼痛自然就缓解了，但很多时候比如病人没有手术价值、放化疗已失效或病人的身体状况无法耐受抗肿瘤治疗的副反应，这时只能选择缓解症状的姑息治疗。主要的方法就是使用止痛药物，这也是今天后续要着重讨论的。
三、常用的止痛药有哪些，该如何使用，有哪些不良反应
刚才说到了癌痛治疗的一个非常重要的手段----止痛药物。那么现有的止痛药物有哪些，该如何使用，又有哪些不良反应呢?大家最关心的阿片类止痛药究竟是怎么回事?，临床应用价值有多大呢?目前临床使用的止痛药物大致分为3种：轻度止痛，中度止痛，重度止痛药物，分别适用于轻度，中度，重度疼痛。这也应证了前面为什么要教会大家进行疼痛评估。轻度疼痛使用重度止痛药是杀鸡用牛刀，重度疼痛使用轻度止痛药是隔靴搔痒，只有针对用药才能产生#的效果。轻度止痛药几乎人人用过，只要你感冒过，感冒药里含有的对乙酰氨基酚就是临床最常用的轻度止痛药，可缓解感冒引起的头痛、咽痛，但是癌症引起的头痛多是中、重度头痛，所以我们重点介绍中、重度止痛药。曲马多——商品名奇曼丁，很多人听说过也可能用过，这是一个临床最常用的中度止痛药，这种药物1片可以连续止痛12小时，所以医生一般会建议你12小时吃一次。它的不良反应比较轻微有些人刚吃的头1-2天会有恶心呕吐的感觉，而随着继续用药自然会消失，还有些人服药后会引起便秘，大便干结难排出，这时加用一些润肠通便的药物或食物常常能够缓解。奇曼丁比较适合中度癌痛病人使用，再复习一下，中度癌痛是指有疼痛但还勉强能够忍受，夜间勉强能入睡，如果出现重度疼痛，即严重影响生活，难以入睡，甚至睡梦中痛醒，那么中度止痛药有效镇痛的可能性就很小了，这时顽疾要用猛药，就需要直接使用重度止痛药，也就是我们常说的吗啡类药物。这是病人和家属最关心也最容易抵触的，鸦片带给中国人的伤害实在是太根深蒂固了，现在鸦片的升级品——白粉，摇头丸我们统统称之为毒品，又在社会上泛滥，导致一个个家庭悲剧，难怪大家谈之色变。但是事物总是有两面性的，大家都知道，吗啡来源于罂粟，而最早罂粟的种植者们就是取其良好的止痛作用而作为药材来种植的，这在李时珍的《本草纲目》中已有记载，可见人民使用吗啡由来已久。现代医学已将吗啡类药物不断提纯、改进，比如现在已能做到使吗啡类药物在人体内缓慢有序地释放，极少产生欣快感，能够克服心理成瘾性。同样是吗啡，药品和毒品的区别就在于是正规使用还是滥用。可以说，只要严格按照医生的医嘱用药，吗啡类药物发生成瘾性的可能性微乎其微。那么在临床止痛治疗中所使用的吗啡类药物常用的有哪些呢?下面我们将选取2种最有代表性的药物也是临床使用最广泛的药物来作一介绍。一种是硫酸吗啡缓释片，商品名美施康定。这是标准的吗啡类药物，每片药能在体内持续释放12小时，血中药物浓度恒定，止痛效果强大而持久，主要用于重度疼痛。正规的使用方法是每12小时口服一次，每次的量由医生根据疼痛程度来确定，医生会根据疼痛的强度及止痛的效果在2-3天内调节药物至#剂量。维持用药时疼痛评分控制在3分以内。若病情进展或其他原因导致用药中再次疼痛加重，可调整增加止痛药用量，但一定要遵医嘱要求，忌自己盲目乱加。理论上吗啡类药物没有#限制剂量，可以随着疼痛情况不断增加。国外曾有报道一日用量1000多毫克，相当于美施康定30-40片/天，我们#剂量用到过1天20片左右，这是1个晚期肠癌病人，用药后疼痛控制较好，临终前#限度减少了疼痛带来的疼痛，维持了个人的尊严。吗啡类药物在发挥止痛作用的同时，也会出现除止痛之外的其他作用，医学上称之为不良反应，以下向大家做个介绍。最常见的不良反应是便秘，服药后部分病人会出现大便干结，难解出。对于这部分病人需要配合使用通便药物，无麻仁丸，果导片等，经过一般的处理绝大多数便秘症状都能得到缓解。但要注意的是，一旦出现便秘，通便药物就需要一直伴随着止痛药的使用，擅自撤药可能出现便秘加重。常见的另一个不良反应是一过性的恶心呕吐，有少部分人用药后24小时内出现恶心呕吐，但随着用药的继续，这些症状会自行消失，不需要做更多的处理，这也就是为什么出现呕吐后医生会鼓励病人继续用药的原因。以上两种反应占据了临床不良反应的约80%，可见这种药物的安全性还是很高的。其他少见的反应还有嗜睡、尿储留等，这些反应出现比例较低，如有该类反应应立即报告医生作出相应处理。再跟大家介绍一种常用的止痛药物，盐酸羟考酮控释片，商品名奥施康定。这种药物在吗啡的基础上做了适当的改进，具有效果更好，不良反应更轻的特点，是近年新推出的一种吗啡类止痛药。他的维持作用时间也是12小时，但起效时间比美施康定明显缩短，约1小时左右，所以能减少调整剂量的时间，更好更快的发挥止痛作用，因此在临床上应用很广。
四、病人应如何配合医生进行疼痛治疗
下面我们要谈谈病人如何配合医生治疗的问题，我们查房时总是说：你要好好配合医生的治疗，但究竟应该如何配合医生的止痛治疗呢?主要是要打消一些对治疗的顾虑，树立正确的疼痛治疗观念。从前期的问卷调查中，我们总结并分析了几种常见的病人的担心，希望能帮助病人减少一些不必要的顾虑。
人们普遍最担心的是使用止痛药“成瘾”的问题。医学上成瘾分为精神依赖和身体依赖，前者指的是精神上离不开这种药物，在没有药物的情况下会不惜一切地得到药物，后者是指使用止痛药达一定剂量后突然停药后出现一系列不舒适的身体反应。我可以负责任地告诉大家，只要按医嘱合理用药和调整剂量，口服止痛药尤其是缓释药物出现成瘾的可能性是微乎其微的。精神成瘾是吸毒者的常见表现，多见于静脉用药，在我科最近7年的临床医疗中，口服止痛药未引起一例病人出现精神成瘾，在文献的报道中，精神成瘾可见于种种原因无法口服而改行静脉使用止痛药的病例，而且往往与用药不规范有关。使用止痛药最忌痛时用药，不痛了就停药，这样很容易形成用药与止痛的条件反射，从而导致精神依赖。对药物的另一种依赖——身体依赖是指用药达一段时间后突然停药后出现的一系列身体反应，如出汗、全身不适、腹泻等。同样是可以通过合理安排用药来避免的，在停药时通过逐渐减少剂量而不是突然停药就能#限度减少身体依赖。在我7年的临床工作中见到过很典型的1例，通过医生的调整药物得到了很好的控制。这是一例消化道肿瘤病人，1天口服10余片美施康定，疼痛控制满意，后来病情进展出现肠梗阻，要求禁食导致美施康定突然停药，出现了烦躁、多汗、全身不适、腹泻的全身反应，考虑吗啡类药物突然撤药引起的身体依赖现象，后改行直肠给药，当给药剂量达到口服药量是这种逐渐消失，疼痛再次控制。从我们多年的临床实践中，我发现我国病人急需克服对吗啡类药物的偏见，合理、正规的按医嘱用药，获得更好的生活质量。
另一种担心来自于担心吗啡类药物吃的量越来越大导致经济无法负担。关于吗啡类药物在用药过程中需要加量的问题，这是客观存在的。就是说即使病情不进展，使用吗啡类药物一段时间后会出现原有剂量镇痛作用减轻，导致需要加大药物剂量才能达到疼痛控制的现象，医学上称之为“耐受性”。这是正常的医学现象，有些病人将这种现象当成成瘾性是不正确的。这种现象本身不会对患者造成不良影响，但会增大药物的使用剂量，相应的增加治疗的经济负担。吗啡类止痛药1粒约合9元，按常用量2-4粒/天计算，一个月就是500-1000元，对很多家庭来说长期使用就不是一个小数目了。对南昌市的病人来说，李嘉诚基金在我省设有宁养院，为经济困难的癌症病人免费发放止痛药物，但手续很复杂，而且需要定期随访以确保药物的流向。对广大南昌市以外的病人，尤其是农村病人目前尚没有这类慈善项目，如果需要长期用药，可以在当地县医院办理麻醉卡门诊能购买到药物。针对经济不宽裕的病人来说，我建议如果现有的经济能力难以支撑癌症治疗时，将有限的金钱用在提高生活质量上，尽量保证疼痛治疗的费用。打个比方说，一个晚期癌症病人剧烈疼痛，经济拮据，只能拿出6000元治病，是拿这6000元打个化疗就回家，还是拿这6000院保证6个月的止痛药供应?答案是显而易见的。一次化疗#能控制病情1个月，1个月以后病人就要在无尽的疼痛中煎熬，病人痛苦，家人揪心，而如果用于止痛治疗，那么至少半年不需忍受剧痛的折磨，能维护起码的尊严。经济问题是个不能回避的现实问题，在有限的经济条件下如何分配将关乎病人的切身利益，希望在这一点上病人及家属要与医生多做沟通。
特诊老年科 魏淑青
